麻醉后常出现恶心、呕吐、干呕。术后恶心呕吐(PONV)是患者的一个重要预后指标。患者经常评价PONV比术后疼痛更严重[1]。PONV缓解或治疗后，一般无后遗症，但可能需要住进计划外医院，延迟转出恢复室[2，3]。此外，恶心或干呕可能导致伤口裂开、食管破裂、误吸、脱水、颅内压升高和气胸。


(陈秋婷拍摄的照片)

对于这种并发症，总的原则是所有患者都应接受多模式阿片类药物缓解方法，以有效控制术后疼痛。

降低基线风险

以下方法可以降低PONV和POV的基线风险:

●调整麻醉技术。

用局部麻醉代替全身麻醉。

使用异丙酚TIVA代替吸入麻醉。

●充足的补液:在临床实践中，成人静脉补液的决定通常取决于除PONV风险之外的其他因素。关于静脉补液的类型和数量对成人PONV的影响，现有文献中有不同的结果。一项涉及15项随机试验和约1600名患者的荟萃分析发现，与限制性静脉补液(0-2mL/kg)相比，术中宽松补液(15-30mL/kg)可降低晚发性PONV和总体PONV的风险，但不能降低早发性PONV的风险。

儿童的松散补液可能有利于预防PONV[4，5]。一项随机双盲试验纳入了100名接受斜视手术的儿童，发现与对照组[术中接受10ml/(kg·h)乳酸林格氏液(LR)]相比，术中接受30ml/(kg·h)LR的儿童在术后24小时内PONV下降[4]。对于既往麻醉过的POV患儿，即使采取了很多预防策略，我们也考虑宽松静脉补液的方法，除非患儿正在进行肠道或减肥手术。与成人相似，越来越多接受这些手术的儿童采用限制性或目标导向的补液方法[6]。

●静脉注射葡萄糖溶液:关于围手术期静脉注射葡萄糖溶液对PONV的影响，相关研究结果不一。2019年的一项荟萃分析包括10项随机试验，共约1000名接受各种手术的患者，发现静脉输注葡萄糖并不能减少PACU或术后24小时的恶心呕吐[7]。2020年，一项荟萃分析包括11项几乎只有女性患者的试验，发现围手术期葡萄糖给药略微降低了早期和术后恶心的发生率，但对呕吐没有影响[8]。证据的总体质量被评为低。

●多模式术后疼痛控制策略——多模式围手术期疼痛控制策略包括区域麻醉技术、非阿片类麻醉剂、其他非阿片类辅助药物和非药物治疗，可减少术后阿片类药物需求，降低PONV和POV风险。


止吐药

多种具有不同作用机制的止吐药可用于预防和治疗PONV。一般来说，医生会根据副作用的特点、个人经验、费用、处方集等因素进行选择。

一般原则——以下原则适用于这种情况下止吐药的应用:

●常用止吐药可降低PONV风险约25%[9]。

●止吐药的绝对获益取决于基线风险，风险较高的患者比风险较低的患者获益更多[9]。

●作用于不同受体的药物产生相加效应，而不是协同效应。因为每种药物都会降低一定比例的PONV风险，每增加一种药物，止吐效果会增强，但风险降低会逐渐降低[9]。

●丙泊酚TIVA的止吐效果与吸入麻醉结合止吐药物的效果大致相同[9]。当丙泊酚与另一种TIVA药物(即用于阿片类药物减量的右美托咪定)合用时，PONV的风险将进一步降低[10]。

●所有止吐药都有副作用，有些副作用更严重(如头痛、镇静、心电图QT间期延长)。

●补救治疗应采用预防性用药时未使用过的止吐药类，除非之前的疗效很可能已经消失。


常用止吐药:

血清素受体拮抗剂:5- HT3受体拮抗剂常用于预防和治疗PONV。这些药物无镇静作用，有利于术后应用。一些医生在手术中避免使用5-HT3受体拮抗剂，并将其作为可能用于PACU的补救治疗。

●第一代5-HT受体拮抗剂——第一代5-HT受体拮抗剂包括昂丹司琼、格拉司琼、多拉司琼和托烷司琼(在美国以外的地区)。在同等剂量下，这些药物在预防PONV方面具有同等效果。

糖皮质激素-地塞米松具有与昂丹司琼和氟哌利多相同的预防PONV的作用(与安慰剂相比，RR为0.76)[69，97，98]，是预防儿童POV最常用和研究最多的皮质类固醇[11]。地塞米松具有直接的止吐作用，并可减少术后疼痛和术后对阿片类药物的需求，因此可能是有益的。与缓解疼痛相比，预防PONV所需的地塞米松剂量可能更低。

●地塞米松剂量——地塞米松起效较慢，因此麻醉诱导后给药的效果优于手术结束时[12]。

对于成人，在麻醉诱导后静脉注射4-8毫克。

儿童0.25mg/kg，最大剂量4mg。

抗组胺药-茶苯海拉明和苯海拉明是抗组胺药。成人静脉给药剂量为1mg/kg，儿童静脉给药剂量为0.5mg/kg(最大剂量为25mg)时，止吐效果与研究报道的地塞米松、氟哌利多和5-HT3受体拮抗剂相似[13]，但没有研究进行过直接比较。

吩噻嗪-吩噻嗪是治疗阿片类药物引起的恶心和呕吐的最有效药物。这些药物在PONV的应用受到限制，因为它们在大剂量使用时具有锥体外系效应和镇静作用。关于最佳剂量和给药时机的数据很少。这些药物通常不用于预防儿童POV。

●异丙嗪——麻醉诱导时静脉注射6.25-12.5毫克。

●丙氯哌嗪——手术结束时静脉注射5-10毫克


异丙酚-异丙酚是一种镇静催眠药物，用于麻醉诱导和维持及镇静。丙泊酚用于TIVA诱导和维持以及成人[14]和儿童亚催眠剂量时具有止吐作用。除了直接的止吐作用外，丙泊酚还可以通过降低挥发性麻醉剂的所需浓度来降低PONV。

联合治疗——对于所有具有PONV危险因素的患者，至少应使用2种不同类型的止吐药来预防PONV。无论是对儿童还是成人，在预防PONV时，不同种类药物的组合通常比单一药物治疗更有效。

以下是止吐药联合应用的研究:

●与单独使用5-HT3受体拮抗剂相比，地塞米松联合恩丹西酮或帕洛诺司琼可降低PONV的风险[15]。

●阿立哌坦联合昂丹司琼的疗效优于单用昂丹司琼[16，17]。

●阿立哌坦联合地塞米松预防POV的效果优于昂丹司琼联合地塞米松。

●与昂丹司琼或地塞米松单药治疗相比，磺胺甲恶唑与昂丹司琼或地塞米松联合治疗可减少PONV的发生率和对治疗性止吐药的需求。

●对于在椎管内阻滞和TIVA下进行择期腹腔镜手术的患者，三联多模式止吐预防性治疗，即阿立哌坦80mg、地塞米松4-8mg和昂丹司琼4mg，其降低PONV的效果优于地塞米松联合昂丹司琼[18]。

●对于接受斜视手术的儿童，地塞米松中加入昂丹司琼可使POV的发生率从23%降至5%[19]。

作者:张自银广州中医药大学第一附属医院